第一章 总 则

第一条 为进一步加强基本医疗保险异地就医管理，规范异地就医办理程序，根据《烟台市职工基本医疗保险实施办法》、《烟台市居民基本医疗保险实施办法》（烟台市人民政府令第138号）规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员的异地就医管理、经办和服务，适用本办法。

第二章 异地就医管理

第三条 异地就医是指参保人员在烟台市行政区域以外或异地居住人员临时返烟发生的医疗行为，不含境外医疗。

第四条 下列异地医疗发生的医疗费，纳入医疗保险基金支付范围：

（一）异地居住

参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等，需要到烟台市行政区域以外连续居住一年以上，且按规定办理异地居住登记备案手续的，在居住地基本医疗保险协议管理定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费、慢性病门诊医疗费、普通门诊医疗费。

（二）异地转诊

参保人员因患危重疑难疾病,受本地医疗技术和设备条件限制,需转诊到烟台市行政区域以外或异地就医人员再次转诊到外地治疗，且按规定办理异地转诊登记备案手续的，在规定期限内在转入医院发生的符合政策规定的住院医疗费，以及因恶性肿瘤和白血病诊治产生的符合慢性病报销政策的门诊医疗费。

（三）异地急诊

参保人员因出差、探亲、旅游等，突发疾病异地就医后，经参保地医疗保险经办机构审核确认符合急诊条件，且符合政策规定的住院医疗费（含院前抢救门诊医疗费）。

（四）未按规定办理异地就医登记备案手续的

参保人员未按规定办理异地居住或异地转诊登记备案手续，且经审核确认不符合异地急诊条件，在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费。

第五条 异地居住登记备案手续办理。参保人员赴异地居住的，应填写《烟台市异地居住就医登记备案表》（见附件1），报参保地医疗保险经办机构备案。异地居住期间住院治疗的，原则上选择居住地范围内全国联网结算的定点医院。异地居住人员需慢性病门诊、普通门诊治疗的，应在居住地医疗保险协议管理的定点医院中选择1-3家作为本人门诊就诊医院。

参保人员自办理异地居住就医登记备案手续之日起，一年内不得变更或注销。一年后，异地居住就医登记备案信息需变更的，应重新填报《烟台市异地居住就医登记备案表》;需注销的，应填写《烟台市异地居住登记备案注销申请》（见附件2）。

第六条  异地转诊登记备案手续办理。参保人员确需转诊到烟台市行政区域以外治疗的，应遵循逐级转诊原则，按以下程序办理：

参保人员或受委托人向《烟台市基本医疗保险异地转出医院目录》（见附件3）内的定点医院提出转诊申请，由转出医院出具转诊意见、并为患者打印《烟台市异地转诊登记备案表》（见附件4），上传参保地医疗保险经办机构备案。

参保人员按规定办理异地转诊登记备案的，有效期自登记备案之日起6个月,期满后需继续治疗的，应重新办理转诊登记备案手续。

异地转诊人员因病情需要，从转入医院再次转诊的，应由异地转入医院出具转诊意见；异地居住人员转外就医的,应由居住地县级行政区域以上区域内的最高等级医院或专科医院出具转诊意见。参保人员可通过电话（传真）、电子邮件、手机APP等便捷申报形式报参保地医疗保险经办机构办理异地转诊登记备案手续，受网络、通讯所制约无法实现快捷申报的持转诊意见到参保地医疗保险经办机构办理转诊登记备案手续。

第七条  异地急诊手续办理。参保人员异地急诊就医结束后，将医疗费用票据原件、加盖医院业务专章的住院病历复印件报参保地医疗保险经办机构办理异地急诊审核手续。医疗保险经办机构根据患者病情材料，填写《烟台市异地就医急诊审核登记表》（见附件5），并形成是否符合异地急诊范围（常见急诊抢救范围和急诊入院病种范围见附件6、7）的审核意见后告知患者。

第三章 待遇支付

第八条 参保人员按规定办理异地居住期间，发生符合政策规定的住院医疗费，根据就诊医院级别按照参保地的住院报销政策审核结算，就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按照参保地二级医院住院报销政策审核结算；发生符合政策规定的慢性病门诊医疗费、普通门诊医疗费，按照门诊报销政策审核结算。

第九条 参保人员按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。

参保人员异地转诊有效期内，在备案的转入医院发生的因恶性肿瘤和白血病诊治产生的符合政策规定的门诊医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照门诊慢性病报销政策审核结算。

第十条 符合全国联网结算政策要求，且在全国联网结算医院实行异地住院医疗费即时结算的，按照国家基本医疗保险联网结算政策要求执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。

第十一条 参保人员未按规定办理异地居住登记备案手续或异地转诊登记备案手续的（急诊除外），在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担40%，剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算；在非全国联网结算医院发生的医疗费，基本医疗保险不予支付。

第十二条 符合异地就医政策规定，未通过全国联网结算医院实现即时结算的异地医疗费,需个人全额结算后回参保地按以下程序办理报销：

提供医疗费用票据原件、加盖医院业务专章的住院病历复印件、医疗费用明细清单，由转出医院负责初审和上传;无转出医院的，可在烟台市范围内就近选择代传协议定点医疗机构办理。

第四章 附 则

第十三条 国家、省另有规定的，按照相关规定执行。

第十四条 本办法自2018年10月18日起执行，有效期至2023年10月17日。烟台市人力资源和社会保障局2013年印发的《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理办法》同时废止。

附件:1.烟台市异地居住就医登记备案表

2.烟台市异地居住登记备案注销申请

3.烟台市基本医疗保险异地转出医院目录

4.烟台市异地转诊登记备案表

5.烟台市异地就医急诊审核登记表

6.常见急诊抢救范围

7.急诊入院病种范围

附件1

烟台市异地居住就医登记备案表

（本表适用于需要在异地连续居住一年以上的参保人员填写）

姓名		性别		身份证号
起始日期				联系电话
异地居住地	省                      市
备案人员应阅知的重要事项： 1.参保人员自参保地医疗保险经办机构确认异地居住就医登记备案之日起，一年内不得变更或注销。一年后异地居住就医登记备案信息需变更的，应重新填报《烟台市异地居住就医登记备案表》；需注销的应填写《烟台市异地居住登记备案注销申请》；备案信息不变更的备案日期自动延续。 2.住院治疗：异地居住人员原则上应选择居住地全国联网结算的定点医院。 3.全国联网异地就医执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。 4.社保卡作为目前全国联网直接结算的唯一凭证，请务必保证所持社保卡处于正常激活状态。 5.门诊治疗：异地居住人员需慢性病门诊、普通门诊治疗的，应在居住地医疗保险协议管理的定点医院中选择1-3家作为本人门诊就诊医院。 门诊定点医院： 医院全称：                                级别         ； 医院全称：                                级别         ； 医院全称：                                  级别         。 6.参保人员未联网结算返回参保地报销的，住院报销需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单；慢性病门诊报销需提供异地定点医院的原始票据、处方、检查检验报告单等。 7.参保人员提供的报销凭证应真实、有效，对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。         本人（代办人）：                                                               年    月    日
参保地医疗保险 经办机构意见		（盖章）                            年    月    日

备注：1.通过医保经办机构窗口办理的，需提供异地居住人员的身份证或社保卡，本表经办机构、参保人员各执一份。2.通过自主终端、网站等便捷方式办理的，个人自主打印留存。

附件2

烟台市异地居住登记备案注销申请

参保人      ，身份证号                        。本人需要自       年   月   日起返回烟台市行政区域内连续居住一年以上，现申请注销异地长期居住登记备案信息。

                 本人(代办人)签字：

                                  年    月   日

附件3

烟台市基本医疗保险异地转出医院目录

1.烟台毓璜顶医院；

2.烟台市烟台山医院；

3.烟台市中医医院；

4.中国人民解放军第一0七医院；

5.烟台市心理康复医院（限专科疾病）；

6.烟台市口腔医院（限专科疾病）；

7.烟台市传染病医院（限专科疾病）；

8.烟台肺科医院（限专科疾病）；

9.烟台海港医院(限烟台港集团有限公司及下属企业职工)；

10.烟台芝罘医院；

11.烟台毓璜顶医院莱山分院；

12.烟台市福山区人民医院；

13.滨州医学院烟台附属医院；

14.烟台市牟平区中医医院；

15.烟台业达医院；

16.蓬莱市人民医院；

17.蓬莱市中医医院；

18.蓬莱同步骨科医院（限专科疾病）；

19.龙口南山养生谷肿瘤医院（限肿瘤类疾病）；

20.龙口市人民医院；

21.龙口市中医医院；

22.龙口市第二人民医院；

23.烟台龙矿中心医院；

24.烟台市北海医院；

25.莱州市人民医院；

26.莱州市中医医院；

27.莱州市妇幼保健医院（限妇女儿童疾病）；

28.招远市人民医院；

29.招远市中医医院；

30.山东玲珑英诚医院有限公司；

31.栖霞市人民医院；

32.栖霞市中医医院；

33.烟台桃村中心医院；

34.烟台市莱阳中心医院；

35.莱阳市中医医院；

36.莱阳市第二人民医院；

37.海阳市人民医院；

38.海阳市中医医院；

39.长岛县人民医院。

附件4

烟台市异地转诊登记备案表

姓名		性别		身份证号
社保卡号				联系电话
转入地区	省         市			转入医院
转诊有效起始日期	年     月     日			转诊有效终止日期	年     月     日
转出医院 转诊意见	病情描述：                          医保医师： 年    月    日
	意见： 分管领导签字：                            医院医保办（盖章） 年    月   日
参保人员应阅知事项： 1.参保人员办理异地转诊登记备案后，转入医院属于全国联网结算医院的需持社保卡进行联网结算。社保卡作为目前全国联网直接结算的唯一凭证，请务必保证所持社保卡处于正常激活状态。 2.全国联网异地就医执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。 3.参保人员按规定办理异地转诊登记备案的，有效期自登记备案之日起6个月,期满后本次转诊登记备案手续自动取消，需继续治疗的，应重新办理转诊登记备案手续。 4.异地转诊人员因病情需要，从转入医院再次转诊的，需提供异地转入医院出具的转诊意见，及时报参保地医疗保险经办机构核准备案。 5.本表由转出医院打印交予参保人员留存。参保人员因全国联网结算平台系统升级等原因未能实现即时联网结算的住院费用由转出医院进行审核报销。需提供材料：本表原件、加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、医疗费用明细单。 6.参保人员所提供的报销凭证应真实有效，对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。         本人（代办人）签字：                                                              年    月    日

附件5

烟台市异地就医急诊审核登记表

姓名		性别		联系电话
身份证号				住院费总额	元
就诊医院	医院				住院号
入院日期	年    月    日			出院日期	年    月    日
初审意见	病情概述：
	意见：                          签名（盖章）： 年   月   日
复核意见	签名（盖章）：                                           年   月   日

备注：1.本表适用于参保人员因出差、探亲、旅游、外出务工等，在烟台市行政区域以外突发疾病需急诊治疗的情况。2.参保人员出院后，应携门诊病历原件、加盖医院业务专章的住院病历复印件、住院发票复印件，报参保地医疗保险经办机构审核登记。3.本表由参保地医疗保险经办机构工作人员填写，经审核符合急诊的，参保人员可网上自主打印留存。

附件6

常见急诊抢救范围

一、各类疾病伴有休克者。

二、普通外科急诊抢救范围：外科急腹症伴有重度脱水和电解质紊乱；外科急腹症伴弥漫性腹膜炎及麻痹性肠梗阻；外科急性特异性感染伴全身中毒症状者。

三、泌尿外科急诊抢救范围：急性肾衰；泌尿系疾病引起的慢性肾衰伴电解质紊乱；各种原因引起的尿闭。

四、胸外科急诊抢救范围：多发性肋骨骨折出现反常呼吸者；胸部损伤出现血胸、血气胸者；开放性胸部损伤；张力性气胸；外伤性肺萎缩、高度呼吸困难者；纵膈及心血管、气管、食道损伤者；胸部爆震伤；食道、呼吸道急性化学性损伤。

五、脑外科急诊抢救范围：开放性颅脑损伤者；闭合性颅脑损伤并颅内血肿者；颅底骨折并脑脊液漏者；诊断为脑干损伤者；颅内占位性病变或颅内感染并脑疝者。

六、骨科急诊抢救范围：脊柱骨急性损伤伴有截瘫者；骨折伴有脂肪、空气栓塞者。

七、内科常见急诊抢救范围：各种疾病引起的昏迷与昏厥；哮喘持续状态；呼吸衰竭；肺心病、心力衰竭Ⅲ度；肺性脑病；急性肺水肿；严重心率失常；急性心肌梗塞；脑血管意外急性期；甲状腺危象、严重出血性疾病；肝昏迷；糖尿病酮症酸中毒；急性中毒；中暑；癫痫持续状态。

八、妇产科急诊抢救范围：重症先兆子痫、子痫、严重感染、术后高烧、大出血伴有严重的水电解质紊乱、酸中毒、肾功能衰竭；子宫破裂并感染、滞产并严重感染、盆腔脓肿伴弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻；妊娠合并心脏病伴心衰肺水肿；妇产科疾病引起的弥漫性血管内凝血。

九、耳鼻喉科急诊抢救范围：各种原因（喉部水肿、嵌顿于喉内之异物、喉外伤）引起的喉塞症。

附件7

急诊入院病种范围

一、体温（腋下）39°C以上；

二、各种急性出血；

三、各种急性炎症伴有高热者（T38°C以上）；

四、各种原因所致休克；

五、各种急性意外伤，如骨折等；

六、各种急性意外中毒；

七、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；

八、急腹症；

九、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；

十、高血压脑病、脑血管意外；

十一、昏迷、抽搐、癫痫发作；

十二、急性变态反应疾病；

十三、经医学专家认定符合急诊入院指征的其他情况。

烟人社规〔2018〕6号